Порой компании совершают катастрофические ошибки — и нередко, хотя и пытаются что-то понять, исходя из прежнего опыта, допускают точно такие же снова и снова.
Возьмем для примера NASA: здесь работали и работают люди из числа лучших американских умов. В 1986 году произошел взрыв космического шаттла "Челленджер". Cегодня все мы знаем, как это вышло. Кто-то высказывал мысль о том, что один из компонентов летательного аппарата — уплотнительное кольцо — пострадает от низких температур. Однако к этим опасениям не прислушались, и челнок был запущен в космос, до которого ему так и не суждено было долететь.
После произошедшей трагедии NASA приняла ряд мер по оптимизации организационных процессов. К примеру, была увеличена численность специалистов службы безопасности и повышен их статус, благодаря чему подразделение стало работать эффективнее. Однако по мере того, как все более важной задачей становилось обеспечение своевременного запуска, внимание к проблеме безопасности снова ослабло. Именно недостаток контроля на этом участке и стал одной из главных причин крушения шаттла "Колумбии".
А в 2010 году в Мексиканском заливе взорвалась принадлежащая корпорации ВР нефтяная платформа Deepwater Horizon. 11 человек погибли, 16 пострадали, в катастрофических масштабах разлилась нефть. Аналогичная крупная авария случилась у ВР всего лишь несколькими годами раньше, в 2005 году, когда взрыв прогремел на нефтеперерабатывающем заводе вблизи Техас-Сити. Погибших было 15, раненых — 170. После этого инцидента Комитет США по химической безопасности настоятельно рекомендовал ВР уделить больше внимания безопасности. Однако материалы дела по второму взрыву показали, что компания по-прежнему сокращала расходы, несмотря на риск для ее объектов. Вот еще один случай того, как печальный для корпорации опыт ничему ее не научил, и внимание по-прежнему уделялось совсем другим аспектам.
Почему же компании забывают о своем опыте, даже когда ставки настолько высоки? Этот вопрос мы изучили вместе с Памелой Хоншилд, почетным профессором Школы бизнеса им. МакКомба при Техасском университете, и Дэвидом Чендлером, доцентом Университета штата Колорадо в Денвере. На основании данных о "Челленджере" и "Колумбии" мы разработали сценарий, описывающий роль серьезных ошибок в процессе запоминания и забывания компаниями своего опыта. Затем мы применили его к количественным данным по частоте нарушений в сфере безопасности — но уже в фармацевтической сфере.
Цикл начинается с того, что происходит серьезная ошибка, будь то взрыв шаттла, крупный разлив нефти или снятие товара с продажи по соображениям безопасности. После этого компания решает уделять первоочередное внимание безопасности, стремясь выявить ключевые причины случившегося и внести необходимые коррективы в свои бизнес-процессы, структуру и корпоративную культуру. Проблема лишь в том, что со временем внимание смещается с этой сферы на другие и постепенно начинает назревать новая катастрофа.
Отчасти причина существования такого порочного круга в том, что прочие важные аспекты, равно как и безопасность, требуют вложения ресурсов организации, в том числе внимания руководства. Кроме того, альтернативные приоритеты создают принципиальную проблему: считается, что уделять первоочередное внимание безопасности означает не делать чего-то, что может привести к серьезной ошибке, например, не запускать в продажу товар, который может быть с дефектом. Если же основное внимание сконцентрировано не на безопасности, а, например, на эффективности или инновациях, можно избежать отказа от целесообразного решения — например, выпуска нового продукта, который, вполне вероятно, ошибок не содержит.
После серьезных инцидентов организации вынуждены учиться на полученном опыте, причем такая необходимость исходит как извне (претензии со стороны общественности, клиентов, регуляторов), так и изнутри (нужно понять причины аварии и устранить ее последствия). В итоге решают обычно так: "Не будем больше выпускать продукт, пока не убедимся, что он точно безопасен".
Но со временем этот настрой забывается под действием нескольких факторов. Во-первых, уменьшается внимание со стороны — его отвлекают на себя другие события. Внутри компании успешное уклонение от аналогичных ошибок создает ложное ощущение спокойствия, и в итоге организация забывает о своей решимости блюсти пресловутую безопасность.
Теперь она менее внимательна к ранним сигналам потенциальной опасности, а незначительные нарушения кажутся нормой. Из компании уходят сотрудники, приходит новое руководство, на первый план выходят другие приоритеты: запуск новой продукции, повышение продаж, сокращение расходов. Теперь девиз таков: "Будем выпускать новые товары, если только не будет доказана их небезопасность". Постепенно компания забывает о том, чему научил ее печальный опыт.
Мы изучили данные 146 фармацевтических компаний с 1997 по 2004 год и их циклы обучения и забвения после ситуаций, связанных с безопасностью. Оказалось, что после серьезного инцидента с лекарствами корпорация переносит основное внимание именно на безопасность: проводит больше клинических испытаний (и они длятся дольше) и публикует больше статей о результатах. Важно отметить, что речь идет о безопасности не только препарата, вызвавшего проблему, но и другой продукции компании. При этом серьезная неприятность с каким-либо лекарством отвлекает организацию от инноваций, что в итоге приводит к уменьшению новых заявок на патенты. Но со временем оба эти эффекта сходят на нет, то есть мы наблюдаем цикл между обучением на ошибках и забвением: постепенно внимание к безопасности ослабевает и переключается обратно на инновации.
Надеемся, что наши соображения о том, почему компании в конце концов забывают, чему научили их ошибки прошлого, помогут руководителям найти баланс между инновациями и безопасностью и не терять бдительности с учетом естественной склонности многое забывать. Важный шаг на этом пути — не попасться в ловушку самоуспокоенности: даже если серьезных ошибок какое-то время не происходит, это не повод считать, что о безопасности можно больше не думать. Следует, напротив, пристально следить за этим аспектом и реагировать на сигналы потенциальной опасности, пока они не вылились в очередную катастрофу.
Особенно внимательно руководству следует относиться к организационной культуре безопасности. Она не должна быть делом лишь нескольких человек или одного специального суперотдела. Если в компании отсутствует система регулярно и тщательно проверяемых каналов коммуникации, голоса тех, кто предупреждает о наличии риска, могут быть попросту не услышаны.
Хотя перспектива отодвинуть вопросы безопасности на второй план из-за необходимости выпускать новые продукты, повышать продажи или снижать затраты выглядит привлекательной, следует помнить, что серьезная авария перекроет все достижения в этих сферах. Тогда менеджменту придется приостановить реализацию своих планов, клиенты останутся без продукции компании, а сама она в процессе устранения ущерба потеряет дополнительные средства. Если руководство будет помнить о подобных долгосрочных последствиях, оно сможет найти баланс между соблюдением безопасности и достижением основных целей.
