С 1 января 2010 года вступят в силу новые правила регулирования цен на лекарства. По плану правительства они должны обеспечить доступность лекарств для граждан России. Но может статься, что дешевые препараты просто исчезнут с аптечных полок.
Отчаянная эсэмэска пришла премьер-министру во время его недавней встречи с телезрителями: «Остановите грабеж, Владимир Владимирович, Вы же можете». Речь шла об аптечных ценах на арбидол, выросших более чем в два раза на волне страхов по поводу эпидемии свиного гриппа. В ответ премьер сообщил, что с 2010 года начнут действовать новые правила регулирования цен на лекарства, что должно защитить граждан России от спекулятивных ценовых скачков.
Озабоченность людей ценами на лекарства проявилась еще в начале кризиса, когда на фоне ослабевшего рубля подорожали импортные препараты. Да и в целом по рынку рост цен в 2009 году обгонял инфляцию (см. график). Реагируя на тлеющий очаг социальной напряженности, федеральная власть решила усовершенствовать механизмы регулирования цен на лекарства.
Регулирование касается так называемых жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС). Их перечень утверждается правительством ежегодно, но в последний раз менялся в 2007 году. Обновленный список на 2010 год вскоре будет представлен Минздравсоцразвития на утверждение. При этом если раньше производители лекарств, входящих в этот перечень, регистрировали цены на них в добровольном порядке, то теперь это станет обязанностью. До конца года должна быть принята методика определения максимальных отпускных цен. Кроме того, если до сих пор ограничение наценок в оптовом и розничном звеньях было полностью в руках субъектов федерации, то теперь региональным органам исполнительной власти будет предложена единая методика ограничения торговых надбавок, за разработку которой отвечает Федеральная служба по тарифам. Она, в частности, допускает установление предельной оптовой и розничной надбавки только к фактической отпускной цене производителя, сокращая, таким образом, число посредников.
Что лечить будем?
Казалось бы, все продумано, но экспертное сообщество полно скепсиса относительно ожидаемого эффекта от ужесточения регулирования на фармацевтическом рынке. Основная претензия к предлагаемым мерам — их несистемность. Причем дефект закладывается уже с момента разработки перечня ЖНВЛС. «Уже не раз представители отрасли — и медицинское сообщество, и бизнес — отмечали, что смысловая нагрузка перечня им неизвестна, — говорит Виктор Дмитриев, генеральный директор Ассоциации российских фармацевтических производителей (АРФП). — Есть минимальный перечень лекарств для аптек — тот ассортимент, который должен всегда быть в продаже. Есть список ДЛО (дополнительное лекарственное обеспечение), то есть лекарств, которые приобретаются за счет государства. Какую функцию в нашей стране выполняет перечень ЖНВЛС — неясно».
Правда, в пояснительной записке Минздравсоцразвития, сопровождающей проект перечня-2010, говорится, что он связан с обеспечением стандартов лечения заболеваний. Утверждается также, что список сфокусирован на самых распространенных в России смертельно опасных заболеваниях: сердечно-сосудистых, онкологических и туберкулезе. Но специалисты уверяют, что нынешний список, как и предыдущие, не может гарантировать ни соблюдения лечебных стандартов, ни полноценного лечения больных группы риска.
Прежде всего перечень не является обязательным для врачей, то есть они вольны обходиться без него. Кроме того, по словам профессора Павла Воробьева, заместителя руководителя Формулярного комитета РАМН, перечень не совпадает с существующими стандартами лечения примерно наполовину. Профессор объясняет это так: в совокупности препаратов, необходимых для лечения любого заболевания, существенная доля приходится на те, что нельзя отнести к жизненно важным лекарствам, но без них невозможно действительное излечение больного, то есть доведение его до трудоспособного состояния. При этом он заметил, что активная работа над стандартами лечения велась в нашей стране в 2004–2006 годах, так что если лекарства из перечня и имеют отношение к стандартам, то трех-пятилетней давности, и появившиеся за это время новые возможности в лечении опасных заболеваний в них не учтены. Например, в перечень не включены современные противоопухолевые препараты.
Наконец, все время всплывают примеры непоследовательности и даже случайности построения перечня. Так, Виктор Дмитриев недоумевает, почему из перечня-2010 выпал гликазид, препарат для лечения диабета с самым высоким уровнем клинической эффективности, которая, если исходить из пояснительной записки, является важнейшим критерием отбора ЖНВЛС. Гликазид производится как отечественными производителями, так и на российских площадках иностранных фармацевтических компаний. В то же время, отмечает Павел Воробьев, включенный в перечень и чрезвычайно популярный арбидол не прошел всех необходимых процедур, подтверждающих его клиническую эффективность.
Вымываем дешевые лекарства
Можно предположить, что логика составления списка — тот минимум препаратов, расходы на которые государство может взять на себя. Но и это объяснение наталкивается на противоречия в заявлениях чиновников и в методах, выбранных для регулирования цен на эти лекарства.
Действительно, с одной стороны, в пояснительной записке декларируется, что цены на препараты фиксируются для того, чтобы применение лекарств оплачивалось государством — через единую систему ОМС по фиксированным ценам. Хотя, напомним, список ЖНВЛС не тождествен списку ДЛО, по которому с 2005 года происходит гарантированная оплата государством купленных гражданами лекарств. С другой стороны, представляя перечень общественности в конце ноября текущего года, министр здравоохранения Татьяна Голикова обещала: ни одно лекарство, входящее в этот перечень, не будет обращаться на рынке без государственной регистрации цены. Да и на «часе правительства», прошедшем в минувшую среду, министр говорила об ограничении торговой надбавки. Следовательно, речь идет о том, что ЖНВЛС будут реализовываться не только по каналам ОМС, но и на коммерческой основе.
Независимый аналитик фармрынка Михаил Гетьман связывает эту невнятицу с тем, что чиновники плохо разобрались с опытом организации здравоохранения в других странах и путаются в понятиях регулирования фармацевтического рынка и государственного лекарственного обеспечения. Павел Воробьев также отмечает принципиальную разницу в подходах зарубежных и отечественных регуляторов цен: «Когда мы рассказываем нашим зарубежным коллегам о том, как у нас регулируются цены, они нас не понимают, ведь для них основой лекарственного обеспечения граждан является не торговля лекарствами, а государственное или страховое обеспечение».
За рубежом цены если и регулируются, то только в части, оплачиваемой государством. Поэтому там речь о регулировании ведется в терминах тарифов. А акцент на регулирование торговой надбавки может привести к обратному, чем ожидают регуляторы, эффекту. «Тариф представляет собой твердую ставку дохода, которую дистрибутор или аптека получают за логистические услуги по доставке товара от производителя до потребителя, — поясняет разницу Михаил Гетьман. — Согласитесь, чем упаковка размером 30 кубических сантиметров и стоимостью, допустим, 1000 рублей, отличается от такой же упаковки стоимостью 100 рублей с точки зрения затрат на хранение, сортировку, транспортировку, выкладку (то есть то, что делают дистрибуторы и аптеки)? Ничем! Тогда почему при наличии надбавок, допустим, в 15 процентов в первом случае торговец получает 150 рублей дохода, а во втором — 15 рублей? Это и есть источник вымывания дешевой номенклатуры. Фармацевтический рынок в России растет на 20–30 процентов в год в денежном выражении, но в количестве проданных упаковок уменьшается. Это структурная инфляция, которая стимулируется торговыми надбавками».
В конечном счете регулирование цен в рыночном сегменте фармацевтического рынка сведется, по мнению Сергея Шуляка, генерального директора маркетингового агентства DSM Group, к банальному увеличению числа проверок. Между тем, по его словам, в России рынок лекарств неплохо саморегулируется. Например, по данным агентства, в Саратовской области, где власти установили предельную розничную наценку в 55%, в реальности она была значительно ниже и лишь немного превышала 30% — сказывалась конкуренция аптечных сетей.
Фармацевтам нужен стимул
К безусловным преимуществам списка ЖНВЛС его составители относят то, что на 68% его наполнение может быть сформировано из продукции отечественных производителей. Однако сами производители оценивают этот факт осторожно: «Исходя из планируемого регулирования цен на перечень ЖНВЛС поставить знак плюс или минус под увеличением доли российских препаратов до 68 процентов в текущем варианте перечня можно будет лишь после того, как будет утверждена методика определения цен производителей», — говорит Виктор Дмитриев. Так, имеющийся в распоряжении АРФП проект методики предполагает принципиально различные подходы к обоснованию цены российских и иностранных производителей. В частности, предусмотрен дисконт по цене российского препарата в размере 20% к цене импортного лекарства, то есть, чтобы попасть в список, российский препарат должен быть минимум на 20% дешевле препарата иностранного производства. В ассоциации называют такой подход дискриминационным и полностью противоречащим стратегии развития фармацевтической промышленности страны до 2020 года, принятой правительством.
Фармацевты ожидают от государства мер по стимулированию их участия в формировании перечня. Опыт такого стимулирования в России есть. Например, в 1996–2002 годах прибыль от производства препаратов, входящих в перечень ЖНВЛС, освобождалась от налога, и поэтому российские компании активно работали на импортозамещение, модернизируя по ходу дела производство. Но подобные стимулы для борьбы за участие в перечне-2010 пока отсутствуют. Михаил Гетьман считает, что, наоборот, нынешняя ситуация дестимулирует фармпроизводителей, поскольку нарушает принцип конкуренции. Если полная оплата всех лекарств перечня не гарантируется государством, то производители этих лекарств заведомо ставятся в невыгодные условия по отношению к другим. Кроме того, на рынке существуют две категории компаний: те, которые ввели стандарты качества GMP (good manufacturing practice), и те, которые их не ввели, — и последние, не обремененные расходами на поддержание GMP, могут получить преимущество, предложив самую низкую цену.
